Aanvraag gebruik parkeerplaatsen als zorgverlener ‘Hartje voor de zorg’

form.antibot { display: none !important; } You must have JavaScript enabled to use this form.

1 Begin 2 Voltooid

Velden met een * zijn verplicht.

Meer info over de parkeerplaatsen ‘Hartje voor de zorg’.

Naam *

Voornaam *

Telefoon *

gsm-nummer (te bereiken tijdens de dienstverlening) *

Woonplaats *

Postcode *

Straat *

Nr *

Bus

E-mailadres *

Ik ben *

een zorgverlener

vrijwilliger bij de Mindermobielencentrale (MMC)

RIZIV-nummer

Bewijs inschrijving als vrijwilliger bij de Mindermobielencentrale (MMC)

Bestanden moeten kleiner zijn dan 6 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg rtf pdf doc docx.

Leave this field blank

Zoekveld